_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование водотока, место расположения переправы)

Владелец переправы на льду, место нахождения___________________________________________________________________

тел_________________

Фамилия, имя, отчество ответственного за пользование переправой _____________________________________________________

                                                               (должность, фамилия, имя, отчество)

______________________________________________________________________________________________________________

(наименование подразделения ГИМС МЧС России)

в присутствии ответственного за пользование переправой ________________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

составил настоящий акт о том, что на поименованной переправе в результате ее технического освидетельствования установлено:

1. Переправа организована согласно _______________________________________________________________________________

(перечень разрешительной документации)

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

2. Наличие актов санитарно-эпидемиологического надзора, пожарного надзора и других уполномоченных надзорных органов

________________________________________________

________________________________________________

3. Техническое состояние береговых сооружений: состояние путей выхода к переправе: на исходном берегу ________________________________________________________________________________________________________

(условия проходимости)

 

на противоположном берегу __________________________________________________________________________________________________

(условия проходимости)

4. Сопряжение льда с берегом _______________________________________________________________________________________________

(вид и состояние искусственного сопряжения)

______________________________________________________________________________________________

Число______________________________ Ширина полосы______________________________

5. Наличие лунок для замера толщины льда:

с верховой стороны_______________________ шт.__________________________________

с низовой стороны ________________________ шт.__________________________________

6. Обозначение проезжей части________________________ через_________________ метров (указатели, вехи, знаки)

7. Обозначение (освещение) переправы____________________________________________

8. Наличие и укомплектованность аварийно-спасательным имуществом _____________________________________________________________

                                                                                                   (соответствие установленным требованиям и нормам)

9. Наличие информационных материалов по правилам безопасности на ледовой переправе _____________________________________________________________________

10. Наличие поста регулирования ______________________________________________________________________________________________

(чем, оборудован)

документации ____________________________________________________________________________

(название документов)

Состав смены ____________________ Количество смен __________________________

11. Испытания проведены: копия акта № __________________________________________

12. Недостатки (нарушения инструкции) по оборудованию____________________________

______________________________________________________________________________

13. Заключение :________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(должность. Ф.И.О.) ( подпись)

Ответственный за пользование переправой ____________________________________

(М. П.) ( подпись)

«____»_________________20___ г.

Отдел ГИМС